【解读】中国前列腺癌放射治疗（2020年版）

来源：大家泌尿 2024-08-19

前列腺癌是威胁我国男性健康的主要恶性肿瘤之一，放射治疗是前列腺癌的主要治疗方式，贯彻前列腺癌整个治疗过程。国际上多应用欧洲及美国前列腺癌指南，近年关于中国前列腺癌的研究逐渐增多，本指南结合最新版国内外各项研究，联合国内多家泌尿肿瘤诊疗权威单位，制定我国前列腺癌放射治疗指南，进一步规范、提高我国前列腺癌放射治疗水平。

根治性放疗 WPT帝国网站管理系统

放射治疗是局限期前列腺癌的根治性治疗手段之一，其适应证包括局限于盆腔（临床Ｔ_１～４Ｎ_０～１Ｍ_０）的前列腺癌，只要患者没有严重合并症，身体状况允许均可接受根治性放疗，对于相同复发风险的前列腺癌，根治性放疗与内分泌治疗的结合可取得与根治性手术相当的疗效。

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1、放疗技术

前列腺癌的外照射（ＥＢＲＴ）技术发展较快，已基本实现图像引导下的精准放疗，图像引导三维适形放疗和调强放疗能提高局部照射剂量，改善疗效，对正常组织保护更好，越来越成为主导的外照射治疗技术，短程精确大分割放疗缩短了治疗疗程，疗效与常规高剂量放疗相当，给患者带来了方便。

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2、定位技术规范

ＣＴ及ＭＲＩ模拟定位：ＣＴ定位前１ｈ排空直肠膀胱，口服饮用水５００～１０００ｍＬ（可含肠道对比剂），待膀胱充盈后开始定位，体膜或负压成型垫固定，ＣＴ预扫前列腺部位了解直肠膀胱状态并确定定位中心，静脉注射造影剂增强扫描，ＣＴ增强可以准确地显示盆腔血管和转移淋巴结有助于盆腔淋巴引流区勾画。

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3、放疗靶区定义

在定位ＣＴ上或ＭＲＩ与定位ＣＴ融合图像上勾画靶区和正常器官，包括勾画肿瘤靶区（ＧＴＶ）／临床靶区（ＣＴＶ）并外扩为计划靶区（ＰＴＶ）。

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4、放疗计划优化

前列腺癌调强或适形放疗通常采用共面野照射，采用固定野照射时，５～７野共面调强计划即可获得较为理想的剂量分布，适形技术有时为了改善适形性野数会增加，可以采用左右对称的均分角度布野；少量增加射野数对改善剂量分布帮助不大，且会增加治疗时间。

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5、处方剂量和正常组织限量

三维适形放疗或调强适形放疗（ＩＭＲＴ）根治性治疗前列腺癌，可以提高肿瘤照射剂量至７６～８０Ｇｙ，采用常规分割照射，单次剂量１．８～２．０Ｇｙ，５次／周。如果做全盆腔预防照射，照射剂量为４５～５０Ｇｙ／５周，然后缩野照射前列腺精囊腺，补量２６～３０Ｇｙ。如果盆腔存在影像或穿刺病理证实的淋巴结转移，盆腔预防照射后可予局部残存淋巴结补量１６～２０Ｇｙ，给予靶区处方剂量同时需要给予正常器官剂量限制，以保证正常器官安全。

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前列腺和精囊腺紧邻直肠和膀胱，盆腔淋巴引流区照射时会增加小肠、结肠、盆骨、股骨头照射，靶区放疗时要尽量减少这些重要组织和器官的照射，将正常组织器官剂量限制在安全剂量范围之内。

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6、验证和治疗

建议放疗前进行放疗计划质量验证，单次剂量≥５Ｇｙ的必须验证计划，符合要求后才能治疗。

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术后放疗

1、放疗技术

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前列腺癌术后放疗应采用外放疗技术，包括推荐ＶＭＡＴ或ＩＭＲＴ技术。对于有条件的单位，建议每日影像引导放疗（ＩＧＲＴ）。

2、定位技术规范

①术后放疗ＣＴ模拟定位，前列腺瘤床位置受直肠和膀胱体积影响较大，为保证治疗重复性，建议定位前适当充盈膀胱并排空直肠。

②术后放疗ＭＲＩ模拟定位，有条件单位可在ＣＴ定位同时进行ＭＲＩ模拟定位，尽量重复ＣＴ定位时的膀胱、直肠状态，并保证与ＣＴ定位过程体位、标记、扫描层厚的一致性。

3、靶区定义

前列腺癌术后瘤床ＣＴＶ应包括吻合口、膀胱颈和直肠膀胱间隙。

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4、放疗计划优化

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前列腺术后放疗计划中靶区与危机器官交叠较多（如直肠、膀胱、小肠等），故在实际临床中较多采取调强放射治疗技术（包括固定野调强和容积旋转调强）。

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5、处方剂量

前列腺癌术后放疗建议采用常规分割放疗。在保证正常组织安全前提下，临床推荐剂量为６４～７２Ｇｙ；若存在临床局部复发，放疗剂量需进一步提高。

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转移性前列腺癌放疗

1、寡转移放疗

①寡转移定义，寡转移的概念由Ｈｅｌｌｍａｎ和Ｗｅｉｃｈｓｅｌｂａｕｍ在１９９５年首次提出，指介于局部病变与广泛转移之间的一种状态。目前普遍认为是转移灶和转移部位数目有限，并且可通过积极的局部根治性治疗，能达到长期生存乃至治愈的一种阶段。

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②原发灶治疗，推荐低转移瘤负荷的患者在内分泌治疗的基础上联合放射治疗。

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2、姑息放疗

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对于局部进展导致严重血尿、尿潴留等，或转移灶导致的脊髓压迫等症状，局部放疗可有很好的减症效果，在充分考虑危及器官限量及运用ＩＧＲＴ等技术的条件下，推荐ＳＢＲＴ技术。

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近距离放疗

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前列腺癌近距离放疗包括持续低剂量率（ＬＤＲ）近距离放疗和高剂量率（ＨＤＲ）近距离放疗。持续ＬＤＲ近距离放疗是将放射性粒子永久性植入前列腺内，ＨＤＲ近距离放疗是将放射源短暂插植到前列腺内实施放疗。

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质子放疗

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对于局限的前列腺癌，研究结果显示，高适形度的光子和质子束放疗的生化控制结果类似，且质子放疗在直肠和泌尿系长期副作用并不优于光子放疗。因此，对于现代技术条件下前列腺癌质子放疗，需注意以下几点：

①技术方面，推荐采用笔形束扫描，也称调强质子放疗技术，以进一步提高靶区适应度；采用设备上加载的锥形束ＣＴ图像引导设备保证摆位的精确度。

②辅助方式上，由于主要引起放疗副反应的是紧贴靶区的直肠，因此尽可能给予前列腺与直肠之间注射凝胶以增大前列腺与直肠的距离，以并进一步提高剂量，同时减轻直肠反应。

③放疗方案应在以上精确质子放疗技术的基础上，进一步提高放疗总剂量，或改善分割模式，以提等效生物学剂量；同时符合适应症的患者进行盆腔预防照射。

放疗相关并发症的防治

1、放射性膀胱炎

预防，在定位时可提前静脉注射造影剂显影膀胱、充分憋尿充盈膀胱，使用调强技术降低膀胱剂量，并在治疗期间行每日ＩＧＲＴ以保证膀胱充盈量。

治疗，主要包括药物治疗、高压氧治疗、膀胱灌注、冲洗、激光消融治疗、电凝止血，保守治疗无效者可行尿路改道或膀胱切除等。

2、放射性直肠炎

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预防，除了采用先进的放疗技术降低其物理剂量外，对于有每日ＩＧＲＴ及高质控水平的单位，建议在直肠侧的ＰＴＶ尽量缩小至＜３ｍｍ，甚至避开直肠前壁。

治疗，发生放射性直肠炎后，主要采用药物治疗、内窥镜治疗和手术治疗。

3、性功能障碍

与其他治疗方法相比，放疗引起的性功能障碍，包括勃起功能障碍（ＥＤ）发生率低。磷酸二酯酶（ＰＤＥ）Ｖ选择性抑制剂西地那非和他达拉非已被证明对约５０％的放疗后患者有效。但在ＥＤ的预防方面，尚无可靠的数据。此外，社会心理学咨询也是非常重要的治疗手段。

参考文献：中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会，中华医学会放射肿瘤治疗学分会，中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会.中华肿瘤防治杂志.2021.28(5):323-337.

来源：大家泌尿

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